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医疗损害赔偿纠纷案件的疑难问题
肖文
近年来，医疗损害赔偿纠纷数量不断上升，2002年2月20日国务院颁布的《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施。虽然《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）已颁布实施，对于人民法院审理医疗损害赔偿案件有一定的指导作用，但因医疗行为的专业性、医疗水平的时限性及发展性、医疗结果的不确定性，医疗侵权行为的认定也具有特殊性，医疗损害的民事赔偿责任认定也具有其特殊性，本文就医疗损害赔偿案件审判中的有关问题作一阐述。该条例的颁布与实施为因医疗事故引起的法律纠纷的解决，提供了有力的法律保障。然而，在人民法院的民事审判中对此类纠纷的认定与处理仍有诸多的问题，需要进一步的在司法实施中加以解决，对此，笔者谈谈自己的认识，以期更好地处理纠纷，保护医患双方的合法权益，保证司法公正。
　　一、构成医疗事故的要件及医疗事故的归则原则问题。
根据国务院《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。以上界定，我们不难看出，首先，构成医疗事故的责任主体应当是医疗机构，这是因为作为医疗事故的具体行为人虽然是医务人员，但医务人员是在履行职务，进行诊疗活动过程中发生的。根据法人理论，此类行为是法人行为，其民事赔偿责任就应当由医疗机构承担。在医疗机构承担赔偿责任后，可根据医务人员过错的大小，向医务人员部分追偿。但应当注意以下几种特殊情况，承担法律责任的主体是不同的。医疗机构的医务人员，未经本单位同意和认可，利用业余时间从事有偿医疗活动，发生的医疗事故，该医疗机构不承担责任。个体医生从事医疗活动造成医疗事故，由该个体医生承担。取字号并经注册登记的个体联合诊所，合伙开办的医疗机构，发生医疗事故的应当以该注册登记字号的医疗机构名称承担赔偿责任。医疗机构、个体医生，聘请其它医疗机构在职或离退休医务人员行医发生医疗事故的，应由该聘用医疗机构，个体医生和直接责任者共同承担民事赔偿责任。医疗机构派出的医疗专家，医务人员到其它地方的医疗机构并以派出的医疗机构名义从事诊疗活动发生的医疗事故。由派出的医疗机构承担民事赔偿责任。受特定行政机关委托或指派的合法医务人员对某些特殊人员（如传染病）进行强制医疗检查和治疗发生的医疗事故，由该委托或指派的行政机关承担民事责任。
其次，要承担医疗事故的民事责任，必须具体以下几个条件。行为的违法性。这是首要的也是较为重要的条件。违法行为，可以是作为的违法行为，也可以是不作为的违法行为。医疗事故中，指的是医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规等违法或违规行为。有损害事实存在。如果行为人虽然实施了违法行为，但并无损害事实即不构成民事责任，更不发生损害赔偿问题。在医疗行为中，损害事实是指医疗机构及其医务人员违反法律法规，在诊疗护理工作中，对公民的人身权利造成侵害的结果，侵害公民人身权利以外和其他法律所保护的合法权利和利益，则应由其他相关法律调整和补救，不构成医疗事故损害。因为，该损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的功能障碍等后果。对患者的健康权、身体权受到侵害，必须会导致其肉体的痛苦和心灵的创伤，而患者的死亡或严重残疾也将使其亲属遭受精神上的痛苦，所以，医疗损害既包括患者身体利益的损失，也包括财产的损失（医疗费、护工费等），还包括精神的损失。违法行为与损害事实之间存在因果关系。依照民事侵权法理论，行为与后果有联系，才应承担责任。而医疗事故中的因果关系是指医疗机构或医务人员的过失行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系，即医疗违法行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害则是医疗违法行为所产生的后果。事实因果关系确定医疗过失行为是否属于造成医疗损害结果事实上的原因，法律因果关系确定构成事实上原因的医疗过失违法行为是否成为应对该损害后果负责的原因大小，不难看出，前者确定责任的成立，后者确定责任的范围。行为人主观上存在过错。在医疗事故中，构成医疗事故民事责任的主观过错，仅指医疗机构和其医务人员主观上是否有过失，也就是说，只有在医疗机构或医务人员应当预见自己的行为可能发生危害后果，因疏忽大意没有预见或者虽然已经预见到，但轻信能避免这一心理状态下，实施了违反法律法规的医疗行为，结果导致对患者的损害事实发生，才构成医疗事故并应承担责任。
那么，医疗事故发生后，其归责原则是什么呢？在我国民法中共规定有三种原则，一是过错责任原则，二是无过错责任原则，三是公平责任原则。根据上述构成医疗事故的四个要件来分析，很虽然，医疗事故民事责任应适用的是过错责任原则，即只有医疗机构及其医务人员有过错，才应承担责任，否则，不应承担责任。但我们还要注意到，过错推定原则的运用，它不是一个独立的民事归责原则，而是过错责任原则的一种特殊表现形式，它是指行为人在不能证明其没有过错的情况下推定其为有过错。应承担赔偿责任。因为，我们在司法实践中，对是否构成医疗事故首先看其有无过错，其次运用过错推定原则在医疗机构不能证明其没有过错的情况下，推定其为有过错。由此，在举证责任上，实行“举证倒置”，这也符合2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第4条第1款第8项的规定。
　　二、发生医疗事故后的民事责任竞合问题。
　　民事责任竞合较为典型地表现为违约责任和侵权责任竞合。而医疗纠纷也体现得非常明显。因为医患之间首先建立的是医疗服务合同关系，即患者为治疗病情向医疗机构支付一定的治疗费用而医疗机构在收取患者的治疗费用后为患者提供安全的医疗服务，双方互为权利义务关系。当一方不履行自己的义务时，则视为违约。就应当承担违约责任。其次，医疗机构的违约行为又同时可能导致侵害了患者的生命权、健康权而构成侵权行为。因此，当发生了医疗事故后，在民事责任上就会出现两种责任，即违约、侵权而出现责任竞合。在此情况下，当事人有选择权。依照《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。在这里，当事人的双重请求权应限制竞合，一旦行使其中之一，另一请求权也就当然消亡。如果其中一个请求权因时效而消亡，则时效就较长的另一请求权仍然存在。最终，当事人只能行使一个请求权的内容。由于违约责任的承担方式主要是实际履行、违约金责任、损害赔偿责任，定金责任等。而医患双方在订立医疗合同时，一般不约定违约金和给付定金，在医方违反其应尽义务而对患者造成了财产损害和精神损害的情况下，由于违约金责任和定金责任不存在，而实际履行已不可能，所以一般适用损害赔偿责任。在此，国务院《医疗事故处理条例》就是按侵权责任制定的。当然患者依违约责任提起诉讼，则不能适用该条例，应当根据双方在合同中的约定，依照《合同法》进行处理。
三、认定医疗事故具体赔偿项目和数额及承担责任程度应注意的问题。
　　医疗事故发生后，必定给患者及家人带来损害，这种损害有两个方面，一是财产方面，如：医疗费、误工、护理费、手术费、输血费、律师代理费等，一是精神方面的，如给患者本人或家人带来肉体的痛苦或精神上的恐惧等。因此在认定具体赔偿项目上，首先要注意严格按照国务院《医疗事故处理条例》第50条的规定逐一加以认定。该条没有的支出则不应认定。其次要明确医疗事故的处理实行一次性处理的方式，减少患者的诉累。第三要注意精神损害赔偿并非每案必须按死亡赔6年、致残赔3年计算。第四在责任承担上并非医疗机构承担100%的责任。
　　具体说来应把握以下几个原则：医疗事故具体赔偿数额与具体案件的医疗事故等级相适应的原则。《医疗事故处理条例》关于医疗事故等级规定为四级，其目的就是确定医疗事故赔偿数额不仅要考虑属于那一级别，同时还要考虑某一级别的哪一个等级。不同级别的医疗事故的赔偿数额不能一样，同一级别中不同等级的医疗事故，其赔偿的具体数额也不能一样，否则就失去了赔偿的公平性和合理性。
　　医疗事故赔偿数额与医疗事故损害责任程度相适用的原则。这是指医方所承担的赔偿份额，应当与其过错行为对损害后果的作用一致，体现了医疗事故赔偿适用的“过错原则”。过错大则事故等级高、赔偿数就高，比例就大，否则事故等级低，赔偿比例小，赔偿数额小。从另一角度讲，这也更加有利于保护医患双方的合法权益，就这要求在司法实践中，避免在确定为医疗事故后就判定医疗机构承担全部责任，使医疗机构承受起超过其实际致害行为责任程度的赔偿义务，合法权益受到损害，也避免对医疗过失责任程度较少的损害后果，在鉴定中不能确定为医疗事故，使患者应当得到的补偿不能得到。比如：某女因患重感冒住院，护士按照医生的处方，在配用青霉素时并未做皮试，且输液中途私自离开。此时其丈夫为了杀害该女，乘该女熟睡之机将药水注入毒液，结果，该女死亡。后经法医鉴定，该女不是青霉素过敏死亡，而是中毒死亡。显然，在本案的民事责任中，医疗机构承担的是护士在护理中，因私擅离职守，没按规定在病床边观察，有一定过失，致悲剧发生。但该女死亡是其夫借刀杀人，医疗机构对此结果只能承担一小部分责任。而不能认定其违约了承担全部责任。
　　应当客观考虑患者原有疾病状况与损害后果的关系的原则。大家知道，医疗事故损害后果的形式，具有相当的复杂因素，有医疗过失作为的作用，有患者原有疾病状况的作用，有医疗行为自身风险的作用，还有医学局限性作用。但患者原有疾病状况与医疗事故损害后果之间的关系，可以说是诸多医疗责任因素中的一个极为重要的因素，因此，《医疗事故处理条例》将其作为确定医疗事故赔偿数额的一个原则，即不保护在形成医疗事故之前的患者的医疗费。
　　不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任的原则。医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的惟一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治疗过程中，与医疗措施有关的其他损害后果不承担责任，这是一个严格的“过错”赔偿原则，医疗主体只对其因自己过错直接造成的患者人身损害承担赔偿责任。不能以无过错行为的公平分担原则，确定医疗机构对患者的某一特定损害后果承担赔偿责任。无论选择哪一种途径解决医疗争议，都不可以由医疗机构对不存在医疗过错行为的患者人身损害损失承担赔偿责任。


河北省人民政府


河北省人口与计划生育条例实施细则

（2004年9月14日河北省人民政府第32次常务会议通过 2004年9月27日河北省人民政府令〔2004〕第5号公布 自2004年11月1日起施行）




第一章总则

第一条根据《河北省人口与计划生育条例》（以下简称《条例》）的规定，结合本省实际，制定本细则。

第二条县级以上人民政府人口和计划生育行政部门负责本细则的实施。

第三条县级以上人民政府应当依照国家和省政府确定的标准，对拨付人口与计划生育经费予以保障。

人口与计划生育经费应当专款专用，任何单位和个人不得截留、克扣、挪用。

第四条乡、民族乡、镇人民政府和城市街道办事处应当由副科级以上负责人负责计划生育工作。

村设若干育龄妇女小组，组长负责本组计划生育的具体管理和服务工作。村民委员会对村育龄妇女小组长给予适当报酬。

第五条《条例》第十五条第一款规定的岗位津贴标准，由设区的市人民政府制定。

第二章生育调节


第六条《条例》第十九条第（四）项规定的二等乙级以上革命伤残军人，以军人所在部队或者民政行政部门发给的《中华人民共和国残疾军人证》为准；相当于此标准的其他非遗传性残疾者，依照国务院有关部门关于残疾军人残疾等级具体评定标准执行。具体鉴定办法由省人口和计划生育、民政、人事行政部门另行制定。

第七条从事海洋作业的沿海渔区的渔民只有一个子女申请再生育，夫妻双方或者一方应当是渔民且女方为农村居民。

第八条山区、坝上农村居民只有一个子女申请再生育，夫妻双方或者女方应当为农村居民。

平原、丘陵农村居民只有一个女孩申请再生育，夫妻双方或者女方应当为农村居民。

第九条农村中男到有女无儿家庭结婚落户的居民只有一个子女申请再生育的，应当同时符合以下条件：

（一）夫妻双方和女方父母为农村居民；

（二）男方落户并生活在女方家庭；

（三）对女方长辈承担赡养义务。

两个以上男子到同一多女无儿家庭结婚落户的，只能有其中一对夫妻适用前款规定。

第十条违反《条例》规定生育第一个子女，已足额缴纳社会抚养费并由县级人民政府人口和计划生育行政部门作出结论后，符合《条例》第十九条规定再生育条件的，可以申请再生育。

第十一条将所生子女送养给外国人并且该子女已依法取得外国国籍的，送养人不得以此为理由申请再生育。该子女不计算为送养人的子女数。

第十二条《条例》规定的申请再生育的农村居民，应当同时符合以下条件：

（一）具有农村居民户口10年以上；

（二）依法应当享有农村责任田承包经营权；

（三）依法应当享有农村集体收益分配权。

第十三条育龄夫妻依法领取《第二个子女生育证》后由农村居民转为城镇居民的，按照《条例》第二十二条规定由执行农村居民生育政策改为执行城镇居民生育政策时，经乡、民族乡、镇人民政府和城市街道办事处计划生育技术服务机构检查并出具证明确已怀孕的，《第二个子女生育证》继续有效；尚未怀孕且不符合城镇居民再生育条件的，《第二个子女生育证》无效并予以收回。

属于成建制转为城镇居民的，自转为城镇居民之日起24个月内可以按农村居民生育政策申请再生育；自发给《第二个子女生育证》之日起24个月内没有怀孕的，其《第二个子女生育证》无效并予以收回，不再执行农村居民生育政策。

第十四条婚姻登记机构、医疗保健机构和户籍管理机构应当与人口和计划生育行政部门建立通报制度，具体办法由设区的市人民政府制定。

第十五条经批准生育第二个子女，女方怀孕3个月以上因意外终止妊娠的，应当到县级以上计划生育技术服务机构或者从事计划生育技术服务的医疗、保健机构就诊。计划生育技术服务机构或者从事计划生育技术服务的医疗、保健机构应当向就诊者出具终止妊娠原因的诊断证明。

无前款规定机构出具终止妊娠原因诊断证明的，其《第二个子女生育证》作废，并不再安排生育。

第十六条施行输精（卵）管结扎手术后子女死亡且又符合《条例》第十九条、第二十条规定再生育条件的，经县级人民政府人口和计划生育行政部门出具证明，可以到指定的县以上计划生育技术服务机构或者从事计划生育技术服务的医疗、保健机构施行输精（卵）管复通手术。其费用从人口与计划生育经费中列支。

第三章奖励与社会保障


第十七条公民实行晚婚的，达到晚婚年龄的一方或者双方，依照《条例》规定享受奖励婚假。

第十八条因工作需要不能执行《条例》规定的奖励婚假、产假、护理假的单位，应当依照《中华人民共和国劳动法》第四十四条第（三）项的规定，按奖励假天数支付本人工资报酬。

属于机关和事业单位的，按国家有关规定执行。

第十九条施行节育措施的受术者，按下列规定享受节育假：

（一）放置、取出宫内节育器的，自手术之日起休息不少于2天，至少在术后7天内不安排重体力劳动；

（二）放置、取出皮下埋植剂的，休息不少于3天；

（三）施行输精管结扎的，休息不少于7天；

（四）施行输卵管结扎的，休息不少于21天。

第二十条施行终止妊娠手术后的节育假，按接受手术时怀孕的月份确定：

（一）怀孕不满2个月的，休息不少于20天；

（二）怀孕满2个月不满4个月的，休息不少于30天；

（三）怀孕满4个月不满6个月的，休息不少于42天；

（四）怀孕6个月以上的，休息不少于90天。

第二十一条施行终止妊娠手术同时采取下列节育措施的受术者，除享受本细则第二十条第（一）项、第（四）项规定假期外，再增加以下假期：

（一）放置宫内节育器的休息2天；

（二）施行输卵管结扎的休息10天。

有其他需要延长节育假期的特殊情况，应当由两名以上医师确定。

第二十二条符合下列条件之一的，在子女年满18周岁前，由夫妻双方或者离婚、丧偶夫妻单方申报，经女方或者单方户籍所在地乡、民族乡、镇人民政府或者城市街道办事处登记，发给《独生子女父母光荣证》，享受《条例》规定的独生子女家庭奖励：

（一）符合《条例》规定生育一个子女的；

（二）符合《条例》规定生育两个以上子女，只有一个子女存活并不再生育的；

（三）只有一个依法收养子女并不再生育的；

（四）符合《条例》规定生育一个子女或者依法收养一个子女的夫妻离婚或者丧偶后尚未再婚的。

再婚夫妻一方有一个子女另一方无子女并不再生育的，双方都可以享受《条例》规定的独生子女家庭奖励。

第二十三条属下列情况之一的，发给《独生子女父母光荣证》，享受《条例》规定的除独生子女父母奖金以外的独生子女家庭奖励：

（一）符合本细则第二十二条规定条件但子女已满18周岁的；

（二）违反《条例》规定生育一个子女或者违法收养一个子女已作出结论的。

第二十四条生育的第一胎为双胞胎或者多胞胎（只有一个子女存活的除外）的，不享受《条例》规定的独生子女家庭奖励。

第二十五条已经领取《独生子女父母光荣证》并享受《条例》规定的独生子女家庭奖励后，其独生子女死亡并经批准又生育一个子女的，重新享受其奖励。

第二十六条享受独生子女家庭奖励的夫妻离婚或者丧偶后，再婚前的双方或者丧偶一方可以分别享受原奖励，再婚后自愿不生育的也可以继续享受原奖励。

第二十七条已经享受《条例》规定的独生子女家庭奖励的夫妻，符合《条例》规定又申请再生育的，应当缴回《独生子女父母光荣证》，并按以下情况处理：

（一）符合《条例》第十九条第（一）项、第（四）项规定的再生育条件的，经批准生育后应当停止享受《条例》规定的独生子女家庭奖励；

（二）符合《条例》第十九条规定的其他再生育条件的，经批准生育后应当停止享受《条例》规定的独生子女家庭奖励，并返还已经享受的奖金。

已经享受《条例》规定的独生子女家庭奖励，又违反《条例》第十九条规定生育或者违法收养子女的，按《条例》规定征收社会抚养费、停止享受独生子女家庭奖励，并返还已经享受的奖金。

第二十八条《条例》第三十四条规定的奖励、补助费的来源：

（一）属于国家工作人员的，由所在单位从行政事业费中支付；

（二）属于企业职工的，由企业支付；

（三）一方属于城镇无业居民或者农村居民，另一方属于国家工作人员或者企业职工的，由国家工作人员或者企业职工一方单位支付；

（四）双方均属于城镇无业居民，或者一方为城镇无业居民另一方为农村居民的，由城市街道办事处从人口与计划生育经费中支付；

（五）双方均属于农村居民的，由所在乡、民族乡、镇人民政府从人口与计划生育经费中支付，确有困难不足支付的，由县级人民政府给予补助。

第四章计划生育技术服务


第二十九条实行计划生育的已婚育龄夫妻，有到计划生育技术服务机构或者从事计划生育技术服务的医疗、保健机构享受免费计划生育技术服务基本项目的权利。

第三十条《条例》第三十一条规定的实行计划生育的已婚育龄夫妻免费享受基本项目的计划生育技术服务包括：

（一）发放避孕药具；

（二）孕情、环情检查；

（三）放置、取出宫内节育器及技术常规所规定的各项医学检查；

（四）终止妊娠手术及技术常规所规定的各项医学检查（未采取避孕节育措施造成怀孕而实施终止妊娠的除外）；

（五）输精（卵）管结扎手术及技术常规所规定的各项医学检查；

（六）计划生育手术并发症的诊治（个体医疗机构实施节育手术或者恢复生育手术造成并发症的诊治除外）。

第三十一条向农村居民中实行计划生育的已婚育龄夫妻免费提供计划生育技术服务所需经费，依照省人口和计划生育、财政、卫生、物价部门制定的有关规定执行。

向城镇居民中实行计划生育的已婚育龄夫妻免费提供计划生育技术服务所需经费，除避孕药具外，本细则第三十条第（二）项至第（六）项规定的计划生育技术服务基本项目的费用按以下途径解决：

（一）参加生育保险、医疗保险的，由保险基金统筹支付；

（二）未参加上述保险的，由所在单位或者地方财政负担。

具体办法由设区的市人民政府制定。

第三十二条因计划生育手术造成医疗事故的，按照国务院《医疗事故处理条例》的规定执行。

第五章法律责任


第三十三条依照《条例》第四十六条第（二）项规定征收社会抚养费，其提前生育年度不足1年的，每提前1个月对生育双方分别按125元征收。

第三十四条不符合《条例》规定生育的子女送他人收养后，又违反《条例》规定生育子女的，送他人收养的子女，应当计算为其生育子女总数。

再婚夫妻不符合《条例》规定而生育的，其生育子女总数按多子女一方累计计算。

第三十五条对不符合《条例》规定生育子女的，不得因夫妻离婚或者将子女送他人收养为由，而免征其社会抚养费和免于行政处分或者纪律处分。

第三十六条《条例》第五十二条第（一）项规定的非法为他人实行计划生育手术，包括以下情况：

（一）开展计划生育手术的机构未经人口和计划生育行政部门或者卫生行政部门批准的；

（二）未按批准的业务范围和服务项目执业的；

（三）属于个体医疗机构的。

第三十七条社会抚养费的征收，依照国务院颁布的《社会抚养费征收管理办法》执行。

县级人民政府人口和计划生育行政部门委托乡、民族乡、镇人民政府或者城市街道办事处征收社会抚养费的，应当自代收代缴机构收到社会抚养费之日起4个工作日内，将社会抚养费缴入指定的金融机构。

第三十八条当事人一次性缴纳社会抚养费确有困难的，依照国务院颁布的《社会抚养费征收管理办法》第六条第二款的规定程序办理。

经批准分期缴纳社会抚养费的，由作出社会抚养费书面征收决定的县级人民政府人口和计划生育行政部门、受委托的乡、民族乡、镇人民政府或者城市街道办事处书面通知当事人。当事人应当在3年内分期缴清，但第一年缴纳的数额不得低于总额的50％。

第三十九条当事人未按本细则规定缴纳社会抚养费的，由作出书面征收决定的县级人民政府人口和计划生育行政部门、受委托的乡、民族乡、镇人民政府或者城市街道办事处责令其缴纳，并自欠缴之日起每月加收2‰的滞纳金；仍不缴纳的，可以由作出书面征收决定的县级人民政府人口和计划生育行政部门申请人民法院强制执行。

第六章附则

第四十条《独生子女父母光荣证》由省人民政府人口和计划生育行政部门统一式样，设区的市人民政府人口和计划生育行政部门印制，免费发放。

第四十一条《第二个子女生育证》由省人民政府人口和计划生育行政部门统一印制。

第四十二条本细则自2004年11月1日起施行。1995年9月16日公布的《河北省计划生育条例实施细则》同时废止。